Kasse und Wahlarzt: Fragen zur Rückerstattung

Grundsätzliches zum Wahlarzt

Was bedeutet „Wahlarzt“?

Ein Wahlarzt hat keinen Vertrag mit der Krankenkasse. Sie können ihn trotzdem frei wählen. Das Honorar vereinbaren Sie direkt mit der Ordination und bezahlen es zunächst selbst. Danach können Sie die Honorarnote bei Ihrer Krankenkasse einreichen und erhalten für Kassenleistungen einen Teil zurück.

Hat Dr. TUCA einen Kassenvertrag?

Nein. Dr. TUCA hat mit keiner Krankenkasse einen Vertrag, weder mit der ÖGK noch mit der BVAEB, der SVS oder einer Krankenfürsorgeanstalt (KFA). Eine direkte Abrechnung mit der Krankenkasse ist daher nicht möglich. Auch mit privaten Versicherungen gibt es keine Direktverrechnung.

Brauche ich eine Überweisung?

Für einen Termin bei Dr. TUCA brauchen Sie keine Überweisung. Auch für die Kostenerstattung nennt die ÖGK bei einem Wahlarzt für Plastische Chirurgie keine Überweisung als Voraussetzung. Überweisungen oder Zuweisungen verlangt die ÖGK nur für bestimmte Bereiche, etwa Radiologie, Labor oder physikalische Medizin.

Was rückerstattet wird – und was nicht

Wie viel bekomme ich von der ÖGK zurück?

Die ÖGK erstattet grundsätzlich 80 % des Betrags, den sie für dieselbe Leistung einem Vertragsarzt gezahlt hätte, höchstens aber den Betrag, den Sie tatsächlich bezahlt haben. Maßgeblich ist also der Kassentarif, nicht Ihre Rechnung. Die Rückerstattung ist deshalb meist deutlich niedriger als das Wahlarzthonorar.

Für welche Leistungen gibt es Geld zurück?

Nur für Leistungen, die die Kasse auch bei einem Vertragsarzt bezahlen würde, also für medizinisch notwendige Untersuchungen und Behandlungen, für die es eine vergleichbare Kassenleistung gibt. Für Leistungen ohne entsprechende Position im Kassentarif gibt es keine Rückerstattung.

Gibt es Fälle, in denen die ÖGK nichts erstattet?

Ja. Laut ÖGK gibt es keine Kostenerstattung, wenn Sie im selben Kalendervierteljahr einen Wahlarzt und einen Vertragsarzt des gleichen Fachgebiets aufgesucht haben. Haben Sie im selben Vierteljahr mehrere Wahlärzte des gleichen Fachgebiets besucht, wird nur die zuerst eingereichte Rechnung erstattet. Rein kosmetische Behandlungen sind ebenfalls ausgeschlossen.

Werden ästhetische Behandlungen erstattet?

Nein. Ästhetische Behandlungen und Operationen ohne medizinische Notwendigkeit, etwa Botulinumtoxin gegen Falten, Hyaluronsäure-Filler oder eine Brustvergrößerung, zahlt die Krankenkasse nicht. Vor jeder ästhetischen Operation werden Sie darüber aufgeklärt und erhalten bei nicht nur geringen Kosten einen schriftlichen Kostenplan.

Und bei Eingriffen mit medizinischer Indikation?

Manche Eingriffe können medizinisch begründet sein, etwa eine Brustverkleinerung bei Beschwerden, eine Bruststraffung nach massiver Gewichtsabnahme oder als Rekonstruktion, eine Oberlidstraffung bei eingeschränktem Gesichtsfeld, eine Bauchdeckenstraffung nach massiver Gewichtsabnahme, die Behandlung des Lipödems oder die Entfernung von Hautveränderungen und Hauttumoren. Ob die Kasse Kosten übernimmt und in welcher Höhe, entscheidet sie im Einzelfall.

Bei der ÖGK sind plastisch-chirurgische Eingriffe bewilligungspflichtig. Der Antrag wird vor dem Eingriff gestellt. Dafür braucht es einen fachärztlichen Befund mit Diagnose und Therapievorschlag. Für die genannten Eingriffe unterstützt Dr. TUCA Sie beim Kassenantrag und stellt Ihnen diesen Befund aus. Den Antrag reichen Sie anschließend selbst bei Ihrer Krankenkasse ein.

So reichen Sie die Honorarnote ein

Welche Unterlagen brauche ich?

• die bezahlte Honorarnote mit Ihren Daten (Vor- und Zuname, Geburtsdatum, Sozialversicherungsnummer), den erbrachten Leistungen, der Diagnose und dem Behandlungsdatum
• den Stempel der Ordination
• den Zahlungsnachweis, zum Beispiel einen Zahlungsvermerk auf der Honorarnote oder einen Bankauszug
• Ihre Bankverbindung (IBAN und BIC)

Die Honorarnoten von Dr. TUCA enthalten alle Angaben, die Sie für die Einreichung bei Ihrer Krankenkasse brauchen, darunter Diagnose, Leistung und Datum.

Wie reiche ich bei der ÖGK ein?

Die ÖGK bietet drei Wege an:

• Online über die Meine ÖGK-Website: Service „Rechnung einreichen“. Dafür brauchen Sie eine ID Austria.
• Mit der Meine ÖGK-App: Nach der Anmeldung mit ID Austria wählen Sie „Rechnungen“ und „Rechnungen einreichen“ und laden ein Foto der Unterlagen hoch.
• Per Post: Sie füllen das Formular aus, drucken es aus und schicken es mit Honorarnote und Zahlungsnachweis an das für Sie zuständige ÖGK-Kundenservice.

Ich bin bei der SVS oder BVAEB versichert. Was gilt dann?

Auch die SVS und die BVAEB erstatten Wahlarzthonorare nach ihrem eigenen Vertragstarif. Ein allfälliger Selbstbehalt bzw. Kostenanteil wird dabei abgezogen. Die Höhe der Rückerstattung kann sich deshalb von der ÖGK unterscheiden.

• SVS: Einreichung mit der App svsGO, über das Online-Service mit ID Austria, per Post (Originalrechnung) oder persönlich in einem SVS-Kundencenter. Die SVS empfiehlt, sich bei teureren Behandlungen mit einem Kostenvoranschlag vorab nach der Höhe der Erstattung zu erkundigen.
• BVAEB: Einreichung über das Web-Portal oder die App „MeineBVAEB“ mit ID Austria, per E-Mail oder persönlich in einer Servicestelle der BVAEB.

Bei einer Krankenfürsorgeanstalt (KFA) erkundigen Sie sich bitte direkt nach dem Einreichweg.

Ich bin bei mehreren Kassen versichert. Wo reiche ich ein?

Sie können frei wählen, bei welchem Versicherungsträger Sie einreichen. Pro Rechnung ist aber nur ein Antrag auf Kostenerstattung möglich. Eine doppelte Einreichung derselben Rechnung ist nicht zulässig.

Gibt es ein Formular?

Bei der Online-Einreichung über die Meine ÖGK-Website oder die App füllen Sie die Angaben direkt im Portal aus. Für die Einreichung per Post stellt die ÖGK auf ihrer Website ein Formular zum Ausdrucken bereit.

Bis wann muss ich einreichen?

Bei der ÖGK, der SVS und der BVAEB innerhalb von 42 Monaten (3,5 Jahren) ab der Behandlung. Es empfiehlt sich aber, die Honorarnote bald nach der Zahlung einzureichen.

Wie lange dauert die Rückerstattung?

Das hängt von Ihrer Krankenkasse ab. Die Ordination hat darauf keinen Einfluss. Wie weit die Bearbeitung ist, können Sie bei Ihrer Krankenkasse erfragen.

Warum ist die Rückerstattung niedriger als erwartet?

Weil die Kasse nicht nach Ihrer Rechnung erstattet, sondern nach ihrem eigenen Tarif für eine vergleichbare Leistung, bei der ÖGK davon grundsätzlich 80 %. Leistungen ohne Kassenposition werden gar nicht erstattet. Die Höhe der Rückerstattung kann die Ordination vorab nicht verbindlich nennen.

Krankenstand und Arbeitsunfähigkeit

Stellt Dr. TUCA eine Krankenstandsbestätigung aus?

Nein. Eine Krankenstandsbestätigung erhalten Sie bei Ihrer Hausärztin oder Ihrem Hausarzt.

Bin ich nach einer ästhetischen Operation im Krankenstand?

Nicht automatisch. Nach dem Gesetz müssen Sie vor einer ästhetischen Operation darüber aufgeklärt werden, dass die Zeit danach sozialversicherungs- und arbeitsrechtlich unter Umständen nicht als Arbeitsunfähigkeit gilt. Planen Sie für die Erholungszeit Urlaub ein und klären Sie das vorab mit Ihrem Arbeitgeber.

Private Zusatzversicherung

Zahlt meine private Zusatzversicherung?

Das hängt von Ihrem Vertrag ab. Ästhetische Eingriffe sind in der Regel nicht versichert. Eine Direktverrechnung mit privaten Versicherungen gibt es in der Ordination nicht. Sie bezahlen die Honorarnote und reichen sie selbst bei Ihrer Versicherung ein. Fragen Sie vorab bei Ihrer Versicherung nach und lassen Sie sich eine Kostenübernahme schriftlich bestätigen.

Noch Fragen?

Bei Fragen zur Honorarnote erreichen Sie die Ordination unter +43 670 407 4487 oder office@dr-tuca.at. Ob und wie viel Sie zurückbekommen, kann verbindlich nur Ihre Krankenkasse sagen. Ein Termin für das Erstgespräch ist in Graz und in Fürstenfeld möglich.